■失敗を考える ２ （No.019） 第５話〜第８話
組織が失敗を呼ぶ
２年前に起こったＪＲ福知山線の事故を取り上げている。これは，制限速度６０Km/ｈであるカーブを制限速度の５０Km/ｈ以上ものスピードで電車が突っ込み，脱線し１００余人もの死者を出した大事故である。畑村教授が現場の尼崎駅を訪れ，過密列車ダイヤから，１分の遅れが致命傷になる実態を知り，経済性，利便性，これを求める顧客獲得の私鉄との競争により，一番大事な安全性が見過ごされた結果だと感じる。
状況を詳細に調べると，後続の列車が間近に迫って止まっているが，これもＪＲではなく，踏切の非常ボタンをたまたま通りがけた主婦の機転で，さらなる大惨事を防いだことが判明した。電車には非常時，後続の列車を止める防護無線が設置されているが，これが発信されなかったのである。列車によって，その防護無線が，常用から緊急に切換えないと発信できないもので，切換えができていなかったためだそうである。こうした点，指示徹底が不足していた，組織全体の問題がクローズアップされる。
その他の失敗事例からも，組織として当然やらなければならないことが，実際現場を預かる人に十分伝達・徹底できていないとか，安全につながる重要なことを知らない人（孫請けのような形で）がやっていたとか，事故が発生すると，そうした事実が出てくる。
偽のベテランと真のベテラン
２００２年４月，みずほ銀行のシステムトラブルは大きな問題になった。これは現象としてはシステム上のトラブルであったが，トップを初めとするベテランが，「真のベテラン」でなく，「偽のベテラン」だったことを暴露した。
「偽のベテラン」とは，決められたことをきっちりやること，それが正しいと信じている。条件や状況が変わったとき，どうすべきかを考え，判断することができないのである。決められたことしかできないため，状況が変化したとき「思考停止」してしまう人たちである。「真のベテラン」と云われる人は，自分の関わる物事を真に理解している。だから，状況変化にもどのように対処すべきか自分で考えて行動できる。
「畑村塾」では，自分で全部作り上げて，一人ひとりが考え，それらを全体で共有することを試みている。学生には，自分で作らせてみる。そうすると必ず失敗する。それではどうすれば失敗しないかを考える。そして克服する。そうしたことを訓練させている。畑村教授は云う，
- 自分の目で観察すること
- 自分の頭で考えること
- 自分の体で行動すること
こうしたことを身につけた人は，「真のベテラン」になる。
トラブル対処法
ＢＳＥ問題で吉野家が牛丼の販売停止に追い込まれた。こうした異常時，どのようにするか？ 畑村教授の提案は，まず最初は，いろいろな考えを思いつくまま出す「思考平面図」をつくる。これらのいくつもの項目を関連あるものを集める「括り図」にする。次に，これらがどのように関連しているかをまとめた「思考関連図」にする。このようにすると，考えていることがまとまり，「思考展開図」となって，行動に結びつく，と云う。
吉野家の場合，こうした「思考展開図」をつくって見ると，「味を記憶する」と云う，創業者も思いつかなかったことが発見された。それを実行に移されたのか，米国牛肉の再会の目処も立っていない，発売停止からちょうど１年後，１日だけ牛丼の販売を行い，多くの愛好家を集め，絶賛されたことがあった。
ノーベル賞を取られたことで有名になった「スーパーカミオカンデ」が，センサの６割が破損するという事故が起こった。このとき，そこの所長は，再開させるメッセージをすぐに発信，原因究明のため，ホームページでその内容を一般人にも見られるように公開した。そうした，素早い処置で，いろいろな方面からの協力が得られ，再開にこぎ着けた。
これには，予め，このような事故が起こったらどのようにすべきか，予め考えておいた。つまり，「仮想演習」ができていたのである。こうした事例は，失敗と自分がどのように向き合うか，考えておくことが大事であることを教えてくれる。
失敗の記録
１９８５年８月１２日，ＪＡＬの航空機が御巣鷹山に墜落した。ＪＡＬ安全啓発センターには，その当時の残骸がそのまま展示されている。こうした事故は，誰でも早く忘れたい，気持ちになる。もう一方で，記憶から無くなると，同じような事故を再発させるのではないか，と云う気持ちにもなる。
事故の残骸を目の当たりに見せられると，辛い感じがする。畑村教授は，この辛い気持ちを胸に刻むこと，これ大切であるという。つまり，航空機設計者を初め，整備士など，関連する仕事に就く人は，最悪のことを考えて仕事をすることが重要と，説く。
もっと古いが，同じように三菱重工のタービン事故も，博物館に展示がある。博物館を作るに当たっては，組織内でもものすごい葛藤があったという。恥をさらす気持ちと，負の遺産にせず，成功の源にすべき気持ちがあったと云われている。しかし，現にこの博物館ができたおかげで，ここを見た人が，違う産業界でも安全を考える良い機会になっているという。
失敗の情報は，客観的でなければならない，と云う意見が多い。しかし，畑村教授は，主観的な内容が重要であるという。なぜなら，失敗は，人間の心理状態などに左右されることが多く，客観化され，形骸化された情報では，他人が気づかないことになってしまうからだという。
全体のまとめとして，事故，失敗が起こると，「責任の追及」と「原因の究明」が叫ばれる。これが同時に，混乱，混在しており，結果，原因の究明が十分なされないことが起こっている。これらは，分離して考えるべきもので，先ず，「原因の究明」を優先させ，それから責任を追及する方が良いのではないか。起きた失敗は，みんなの共通の財産なのである。
（続く）
[Reported by H.Nishimura 2007.06.07]
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